Inschrijfformulier

Bent u op zoek naar een huisarts in Leiden, dan kunt u zich met dit inschrijfformulier aanmelden. Nadat u zich heeft ingeschreven zal de assistente u een bevestigingsmail sturen. 

Het is belangrijk dat u uw vorige huisarts per mail of telefonisch op de hoogte brengt van uw overstap naar ons.

Beste bezoeker, wegens de zomervakantie is de praktijk en daarmee ook de inschrijvingen gesloten van vrijdag 23 juni t/m zondag 9 juli. Wij zien graag vanaf 9 juli uw inschrijving tegemoet.

Dear visitor, due to the summer vacation, the practice and therefore the registrations will be closed from Friday, June 23 to Sunday, July 9. We look forward to receiving your registration starting July 9.

"*" geeft vereiste velden aan

DD dash MM dash JJJJ
Adres*
Privacybeleid*
Opvragen medisch dossier
nl_NLNederlands